Psihijatrijski pregled pacijenta nakon rinoplastike

Od pacijenata koji su tražili estetsku kirurgiju, 19% je prijavilo povijest psihijatrijske dijagnoze, a 18% je izjavilo da trenutno uzimaju psihijatrijske lijekove, za razliku od 4% odnosno 5% onih koji su tražili neelektivne plastične kirurške zahvate.

Osnovni pregled mentalnog statusa, kao i pregled ovisnosti o drogama i alkoholu, također mogu biti od pomoći u prepoznavanju neliječenih problema s mentalnim zdravljem, koje zatim može dodatno procijeniti i liječiti stručnjak za mentalno zdravlje. 

Motivacije i očekivanja

Opće je prihvaćeno da je važna briga u odabiru odgovarajućeg kandidata za operaciju identificirati pacijentove ciljeve operacije. Odgovori se mogu podijeliti na “unutarnje” ili “vanjske” motivacije. Unutarnje motivirani pacijent opisat će želju za postizanjem određenog fizičkog izgleda, idealno da odgovara vlastitoj idealnoj slici o sebi, te je široko se vjeruje da će vjerojatnije prijaviti pozitivan ishod. Ovo je suprotno od izvana motiviranog pacijenta koji može opisati da ga druga osoba pritiska da nastavi s operacijom ili da riješi razne sukobe ili probleme u svom međuljudskom životu. Općenito se smatra da je interno motivirani pacijent pod manjim rizikom od nezadovoljstva estetskim zahvatima. 

Usko povezana s pacijentovim izvorom motivacije za zahvat njihova su očekivanja od zahvata. Mjerljive, konkretne fizičke karakteristike koje su u skladu s rezultatima koje kirurg može razumno očekivati ​​da će postići smatraju se zdravijim odgovorima na ovu liniju pitanja od nejasnih odgovora. Manje zdravi odgovori navedeni u literaturi uključuju komentare koji traže od kirurga da  upotrijebi svoju prosudbu kako bi proizveo ono što smatra da bi izgledalo najbolje, “magični lijekovi” za međuljudske, profesionalne ili seksualne probleme, ili razrađena očekivanja ili želju da se preuzme izgled druge osobe. To može ukazivati ​​na očekivanja koja su iznad onoga što kirurg može razumno očekivati ​​da će postići. Uz nečija pozitivna očekivanja od operacije, idealan kandidat također bi trebao biti u stanju pokazati razumijevanje i prihvaćanje mogućih rizika i ograničenja operacije. postupak.

Specifične psihijatrijske dijagnoze

Bilo koje psihijatrijsko stanje može biti prisutno kod pacijenata koji traže rinoplastiku, ali postoje određeni poremećaji koji su češći, a neki mogu biti jači prediktori loših ishoda ili kontraindikacija za kirurške intervencije.  Tjelesni dismorfni poremećaj (BDD) je najviše proučavan i predložen kao kirurška kontraindikacija. Ostala stanja identificirana kao rizici mogu se stratificirati u nekoliko kategorija: poremećaji osobnosti (najčešće oni kategorizirani u klaster B), poremećaji raspoloženja, anksiozni poremećaji uključujući PTSP i psihotični poremećaji.

Tjelesni dismorfni poremećaj

Tjelesni dismorfični poremećaj (BDD) karakterizira preokupacija nedostatkom u izgledu koji je ili umišljen ili neznatan, ali stvara pretjeranu količinu zabrinutosti. Pretjerana zabrinutost odnosi se na razmišljanje o nedostatku dulje od jednog sata dnevno, iako 40 posto osoba s BDD-om navodi da razmišljaju o dijelu tijela koji ih brine 3-8 sati dnevno.(11) Stupanj preokupacije fizičkim nedostacima u Pacijenti s BDD-om su toliko naporni da uzrokuju značajna oštećenja u društvenim, profesionalnim ili drugim područjima funkcioniranja.

Kliničke karakteristike

Pacijenti s BDD-om obično su zabrinuti za određeni dio svog tijela. Ove brige općenito se odnose na njihovo lice, i obično na određeni dio lica. Jedna je studija pokazala da su tri najčešća područja zabrinutosti kosa (63 posto), koža (50 posto) i nos (50 posto). (12) Stoga je BDD od posebne važnosti za pojedince koji traže rinoplastiku, osobito one koji žele revizijska rinoplastika iz kozmetičkih razloga. Posebno je zabrinjavajuće što se čini da su pacijenti s BDD-om pod relativno visokim rizikom od samodestruktivnog i agresivnog ponašanja. Približno 80 posto pacijenata s BDD-om izvješćuje o povijesti suicidalnih ideja tijekom života, a 20 do 25 posto ih je pokušalo. Nadalje, 28 posto osoba s BDD-om opisuje povijest nasilnog ponašanja, a oko 40 posto estetskih kirurga navodi da im je osoba s BDD-om prijetila.  

Prevalencija

Procjenjuje se da je prevalencija BDD-a između 0,7 posto i 2,4 posto opće populacije. (11) Nešto je češća kod žena i neudanih osoba. (11) Smatra se da je prevalencija BDD-a znatno veća među pojedincima koji traže estetsku kirurgiju, s procjenama koje se uvelike razlikuju, u rasponu od 3 do 53 posto.(11) Danas je, međutim, učestalost BDD-a među pacijentima na estetskoj kirurgiji vjerojatno na donjoj granici ovog raspona, budući da je estetska kirurgija više popularna i dostupna širem krugu stanovništva nego prije.

Međutim, studije u posljednjih 10 godina pokazale su da bi BDD mogao biti čest među ljudima koji traže rinoplastiku. Jedno istraživanje na 226 belgijskih pacijenata koji su radili na rinoplastici pokazalo je da najmanje 33 posto od 226 uključenih pokazuje barem umjerene simptome BDD-a. U ovoj belgijskoj studiji, pacijenti s estetskim ciljevima, oni koji su radili na revizijskoj rinoplastici i oni s psihijatrijskom poviješću općenito su imali teže simptome. Oni s BDD-om također su imali smanjenu kvalitetu života i poremećaje svakodnevnog života povezane s izgledom. (14) Studija na 306 iranskih pacijenata koji su radili na rinoplastici otkrila je da je 41 posto imalo psihijatrijski poremećaj, a 24,5 posto ispunjava kriterije za BDD. (15) To je važno je za estetske kirurge, osobito one specijalizirane za rinoplastiku, da budu oprezni zbog znakova i simptoma BDD-a među svojim pacijentima.

Alati za probir

Dva alata za probir, Dermatološka verzija BDD upitnika (BDDQ-DV) i Dysmorphic Concern Questionnaire (DCQ), potvrđeni su u dermatološkom okruženju.(16) Nedavna studija pokazala je da je Inventar zabrinutosti slike tijela (BICI) valjanu i interno dosljednu mjeru za procjenu rizika od BDD-a kod potencijalnih pacijenata na rinoplastici, u usporedbi s polustrukturiranim intervjuom temeljenim na DSM-IV.(17) Tasman et al. predlaže korištenje pitanja temeljenih na DSM-u za provjeru kao što su: 1) Jeste li jako zabrinuti za svoj izgled na bilo koji način? 2) Zaokuplja li vas ova briga? Odnosno, razmišljate li o tome puno i želite li da možete manje brinuti o tome? 3) Kakav je učinak ova preokupacija vašim izgledom imala na vaš život? Ovi autori sugeriraju da potvrdni odgovori na sva tri pitanja vrlo sugeriraju BDD,

Komorbiditet

BDD je tipično komorbidan s drugim psihijatrijskim stanjima i pacijenti s BDD-om često prijavljuju povijest depresije (90%), tjeskobe (70%) i psihoze (30%). (19) Također, gotovo polovica pacijenata uzima generičku viagru s BDD (48,9%) ima komorbidni poremećaj ovisnosti. 

Ishodi:

Liječenje medicinskim postupcima za rješavanje uočenog oštećenja gotovo je uvijek neuspješno. Međutim, studije su pokazale da 71-76 posto ljudi s BDD-om odlazi na estetsku operaciju, a 64-66 posto ih prima. (11) Međutim, vrlo mali broj pacijenata s BDD-om (3,6-7 posto) prijavljuje poboljšanje simptoma BDD-a nakon (11) Štoviše, oni koji ne uočavaju poboljšanje izgleda često reagiraju ljutnjom na kirurga ili razviju depresiju. (19) Jedno je istraživanje retrospektivno ispitalo 200 pacijenata s BDD-om, od kojih su 42 bila podvrgnuta operaciji na dijelu tijela zabrinutost i 158 koji nisu. U konačnici, samo 2,3% onih koji su imali operaciju pokazalo je ukupno smanjenje simptoma BDD-a.

Poremećaji raspoloženja i “Pacijent u krizi”

Poremećaji raspoloženja najčešći su klinički entiteti kako u općoj populaciji tako i među pacijentima na estetskoj kirurgiji, pri čemu veliki depresivni poremećaj samoprijavljuje oko 17% pacijenata na estetskoj kirurgiji, a dodatnih 1% prijavljuje bipolarni poremećaj, što je otprilike jednako kao prevalencija u općoj populaciji. (4) Depresija sa sobom nosi povećan rizik od loših ishoda, iako su neke studije pokazale obrnuto post-kirurško smanjenje u razinama depresije i anksioznosti. 

Nekoliko se autora posebno poziva na izbjegavanje nuđenja operacije “pacijentu u krizi”, misleći i na pacijente s epizodama akutnog raspoloženja, kao i na ljude koji doživljavaju akutnu tugu, osobito nedavni gubitak veze, posla ili voljene osobe. 

Iako je vjerojatno mala zabrinutost za nuđenje operacije pacijentima s dobro kontroliranim poremećajima raspoloženja u aktivnom liječenju, pacijenti koji pate od simptoma aktivnog raspoloženja, posebno oni koji imaju znakove poremećaja rasuđivanja ili se čini da su motivirani očekivanjima društvenih promjena ili promjenama u trenutnom vezama treba ponuditi uputnicu za daljnju procjenu mentalnog zdravlja. 

Poremećaji osobnosti

Iako su različite sadašnje i prošle dijagnoze poremećaja osobnosti predložene kao potencijalno komplicirajući čimbenici kod pacijenata na rinoplastici, poremećaji skupine B, posebno narcistički poremećaj osobnosti, histrionični poremećaj osobnosti i granični poremećaj osobnosti obično se najviše raspravljaju u literaturi. (2,3,8-9,23-24)

Ova je klasa poremećaja povezana s lošim post-kirurškim ishodima u nekoliko studija, a kirurzi je široko smatraju povezanom s povećanim zahtjevima pacijenata, pa čak i nasiljem nad kirurzima i osobljem u slučajevima percipiranih rezultata ispod optimalnih.(2,3, 8-9,23-24) Iako ova stanja nisu nužno apsolutne kontraindikacije za kozmetičke zahvate, opći je konsenzus da se pacijenti koji pokazuju očitu patologiju osobnosti, minimalno, upućuju na psihijatrijsku procjenu prije nego što se ponudi operacija, te da im se ponudi operacija s nekim oprez.(8-9,23,24)

Iako postoji velika preklapanja u prezentaciji između ova tri poremećaja osobnosti,  granični poremećaj osobnosti je općenito najviše zabrinjavajuće, jer je puno češće povezano s prijetnjama i pokušajima samoubojstva, samosakaćenjem i povremenim psihotičnim simptomima. Iako nisu dijagnostički kriterij, ovi se pacijenti često mogu prepoznati po njihovoj istaknutoj upotrebi razdvajanja, što se u ordinacijskom okruženju može vidjeti kao ekstremno obezvređivanje jednog liječnika i idealiziranje drugog. Druge kardinalne značajke uključuju duge obrasce nestabilnih, kaotičnih odnosa, impulzivnost i vrlo intenzivna iskustva i izraze ljutnje. (25) Od posebne brige za kirurge, stresni događaji, uključujući kirurški oporavak, mogu izazvati akutno pogoršanje kroničnih simptoma ovih pacijenata, što dovodi do nekih prijedloga za izbjegavanje operacija na pacijentima s ovim stanjem.(23)

Narcisoidni poremećaj osobnosti , karakteriziran neobjašnjivom, prožimajućom grandioznošću, pravom i zahtjevom za divljenjem prema kriterijima DSM IV-TR, prijavljen je u oko 1% opće populacije, ali neobjašnjiva grandioznost i potreba za divljenjem opisani su u do 25% pacijenata koji se javljaju na rinoplastiku. (24-25) Mogu biti izuzetno zabrinuti za svoj fizički izgled i mogu imati nerealne fantazije u vezi s potencijalnim rezultatima i učincima estetske kirurgije. (24) Pretpostavlja se da su pacijenti s narcističkim poremećajem osobnosti također općenito loši kandidati za operaciju, jer njihova ekstremna očekivanja vjerojatno neće biti ispunjena, što može rezultirati neprijateljstvom i ljutnjom.(23)

Histrionični poremećaj osobnosti , karakteriziran trajnom potrebom za pažnjom, popraćenom dramatičnim emocionalnim izražavanjem i pretjerano provokativnim, seksualiziranim ponašanjem, može biti slično previše zastupljen u ovoj populaciji, s procijenjenom prevalencijom od 10% pacijenata na estetskoj kirurgiji u usporedbi sa samo 2% općenito. (24-25) Iako nije kontraindikacija za operaciju, preporučuje se da se ovim pacijentima često daje sigurnost u ordinacijskom okruženju, jer će to često zadovoljiti njihovu potrebu za pažnjom i poboljšati ishode. (23-24).

PTSP

Simptomi PTSP-a posebno su važni kod pacijenata koji se javljaju na rekonstrukciju ili popravak traume lica, budući da je traumatski događaj koji je doveo do potrebe za zahvatom mogao rezultirati simptomima PTSP-a. (5) Rekonstrukcija i povratak izgledu koji je sličniji pacijentova tjelesna slika prije traume može biti dio psihološkog procesa iscjeljivanja i može ublažiti značajan distres, ali neliječeni simptomi PTSP-a mogu spriječiti povratak na premorbidno funkcioniranje i mogli bi uzrokovati negativan psihosocijalni ishod ako traumatski događaj nije bio adekvatno obrađen prije kirurška intervencija. Ovo predstavlja izvrsnu priliku za prepoznavanje i organiziranje odgovarajućeg liječenja prethodno neidentificiranih slučajeva PTSP-a. (5)

Ostali nalazi ili populacije od posebne važnosti

Nasilje i pravna povijest

Povijest napada na pacijenta, prijetnji ili drugog nasilnog ponašanja treba procijeniti i promatrati s oprezom, osobito ako je nasilje bilo usmjereno protiv prethodnog liječnika ili liječnika. To bi moglo ukazivati ​​na nesposobnost pacijenta da tolerira negativne ishode i treba ga uputiti na daljnju procjenu ili odbiti operaciju.(23)

Dijagnoze sadašnje i prošle zlouporabe droga i alkohola općenito su odsutne u studijama koje se bave medicinskom i psihijatrijskom poviješću pacijenata na estetskoj kirurgiji. (4) Pravna povijest, osobito ako je povezana s optužbama za drogu ili alkoholom, može pružiti dodatni uvid u te potencijale faktori kompliciranja. Ovo bi također trebalo naglasiti važnost provjere trenutnih i prošlih i trenutačnih obrazaca upotrebe alkohola i droga kao dijela opće medicinske povijesti.

Međukulturalni pacijent i gubitak identiteta

Mnogi autori smatraju da je gubitak identiteta značajan uzrok nezadovoljstva pacijenata inače tehnički i estetski uspješnom operacijom, au jednoj studiji, “nepodnošljivi gubitak osobnih, obiteljskih ili etničkih karakteristika” činio je punih 10% navedene motivacije za slučajeve revizijske rinoplastike.(26) Ovo predstavlja značajan i potencijalno izbježan uzrok nezadovoljstva pacijenata. Čini se da se slučajevi ponuđeni u literaturi najčešće odnose na one podrijetlom s Bliskog istoka, iako je razumno sumnjati da se ovaj koncept vjerojatno može primijeniti na bilo kojeg pacijenta koji opisuje želju da ima nos koji je u skladu s osobinama koje se očekuju u etničkom ili kulturna skupina različita od vlastitog nasljeđa. Postoje vrlo pozitivni rezultati opisani u prikazima slučajeva,

Tinejdžeri

Pacijente adolescente treba pažljivo procijeniti, a pokazalo se da su u višestrukim studijama izloženi riziku od lošijih psihosocijalnih ishoda nakon estetske kirurgije.  Pravna sposobnost davanja pristanka za izborni postupak važno je pitanje. Čini se da je veliki dio rizika svojstven populaciji adolescenata  http://billhobbs.com/ povezan s urođenom sklonošću precjenjivanju potencijalnih koristi uz podcjenjivanje potencijalnih rizika, za što se smatra da je funkcija mozga adolescenta koji se još uvijek razvija. Ovo je komplicirano istraživanjem koje je pokazalo da čak i opća javnost ima tendenciju slabog razumijevanja potencijalnih rizika i dobrobiti kozmetičkih postupaka. (8) Ako netko planira operirati čak i kompetentnog tinejdžera, posebnu pozornost treba obratiti na njihov sposobnost točnog opisa raspona i vjerojatnosti različitih kirurških ishoda, s naglaskom na potpuno razumijevanje mogućih rizika, idealno uz sudjelovanje obitelji i podršku zahvatu.

Revizijska rinoplastika

Kandidati za reviziju povijesno su se smatrali jedinstvenim kliničkim entitetom i populacijom s višim rizikom, uz opću pretpostavku da im je kao skupini teško ugoditi i da su pretjerano zahtjevni.  Međutim, istraživanje sugerira da kandidati za reviziju rinoplastike, u cjelini, čini se da su mnogo sličniji kandidatima za primarnu rinoplastiku nego što se prije mislilo. U jednoj kliničkoj studiji na 150 uzastopnih pacijenata, manje od 10% prisutnih pacijenata je tražilo poboljšanje već prihvatljivog rezultata (prema subjektivnom mišljenju kirurga) i imali su stope zadovoljstva slične onima pacijenata na primarnoj rinoplastici.(26).

Ukratko, velika većina pacijenata na revizijskoj rinoplastici su pojedinci koji traže razumna dodatna poboljšanja nakon što njihova primarna operacija nije ispunila očekivanja. Međutim, probir psihijatrijskih poremećaja i upućivanje na liječenje kada postoji zabrinutost mogu pomoći u optimizaciji kirurških ishoda kod pacijenata.