Revitalizacija pogleda: Blefaroplastika kao ključ mladolikosti

Ovo istraživanje imalo je za cilj razviti i poboljšati kirurške metode za popunjavanje udubljenih donjih vjeđa te ispitati njihovu učinkovitost i sigurnost. Istraživanjem je obuhvaćeno 26 pacijenata koji su liječeni metodom transpozicije mišićno-fascijalnog režnja s gornjeg na donji kapak, ispod stražnje lamele. Prikazanom metodom duboki trokutasti mišićno-fascijalni režanj s lateralnom hranidbenom peteljkom transponiran je s gornje kapke na razdor donje kapke kroz udubljenje. Kod svih bolesnika metodom je postignuto potpuno ili djelomično uklanjanje defekta. Predložena metoda za popunjavanje defekta mekih tkiva u arcus marginalis može se smatrati korisnom ako prethodno nije učinjena gornja blefaroplastika i ako je orbikularni mišić sačuvan.

Reljefne promjene donjeg kapka predstavljaju jedan od prvih znakova starenja koji se primjećuju na licu. Utjecaj involucijskih promjena na periorbitalne konveksitete i brazde je poznat. Konveksitete (masne hernije i malarne vrećice) moguće je uspješno korigirati resekcijskim metodama, podizanjem ili redistribucijom masnog tkiva. Postupak blefaroplastike donjeg kapka obuhvaća uklanjanje viška kože, mišića i masnog tkiva; ponekad kirurzi uklanjaju višak masnog tkiva s donjeg kapka, što može uzrokovati upalu očiju.

Međutim, čak i u odsutnosti viška tkiva u periorbitalnom području, deficiti žlijebova i tkiva na granici između obraza i kapka mogu uzrokovati estetski problem. Poznato je da blefaroplastika može uzrokovati estetsku deformaciju. Istraživanja su pokazala da se te deformacije mogu eliminirati kirurškim zahvatom u centralnom području lica. Popularne metode uključuju lipo-lifting ili punjenje sintetičkim komponentama. No, rezultati korištenja različitih punila u takvim slučajevima nisu uvijek predvidivi zbog mogućnosti brze apsorpcije ili stvaranja vizualno primjetnih izbočina nakon kapsulacije.

Materijali i metode

Cilj metode koju smo koristili bio je očuvanje tkiva i kreiranje režnja za popunjavanje defekata donjeg kapka. Pacijente s tkivnim deficitima na spoju obraza i kapka liječili smo metodom transpozicije depiteliziranog trokutastog mišićno-fascijalnog režnja u privatnoj klinici tijekom 24 mjeseca, od rujna 2006. do rujna 2008. Istraživanje je obuhvatilo 26 pacijenata liječenih spomenutom metodom s gornjeg na donji kapak, ispod zadnje lamele. Kriteriji za uključivanje u studiju bili su prisutnost tkivnih deficita na spoju obraza i kapka i nepostojanje povijesti gornje blefaroplastike, odnosno očuvanost orbikularnog mišića u području gornjeg kapka.

Često su pacijenti dolazili primarno zbog gornje blefaroplastike, a kada bi primijetili “prazninu” donjeg kapka, predlagali smo operaciju gornjeg kapka sličnom preinakom. No, rjeđe su se žalili na “udubljene” donje kapke, stoga smo, imajući mogućnost popunjavanja kapka preklopom s gornjeg kapka, predložili metodu transpozicije.

Aesthetic Surgery

Lice moderne ovisnosti: Estetska kirurgija kao novi trend

Saznaj više

Aesthetic Surgery

Mikro dermalni fileri: Nova era suptilne estetike

Saznaj više

Aesthetic Surgery

Biološki razgradivi dermalni fileri: Budućnost održive ljepote

Saznaj više

Kirurška tehnika

Kirurg je izvršio klasični rez na koži (6-8 mm iznad linije trepavica gornjeg kapka) za gornju blefaroplastiku. Zatim je provedena depidermizacija kože, produbljen je rez i kreiran trokutasti režanj s lateralnom hranidbenom peteljkom na lateralnom gornjem kapku. Režanj se sastojao od palpebralnog dijela orbikularnog mišića i aponeuroze (fascije) levatora.

Ovaj “sendvič” između mišićnih fascija održava oblik i osigurava dobru vaskularizaciju. U našem slučaju, režanj je bio opskrbljen krvlju iz peteljke na lateralnom gornjem kapku, čiju je opskrbu osiguravala lateralna palpebralna arterija, grana suzne arterije. Arterijska opskrba palpebralnog dijela orbikularnog mišića sastoji se od dvije arkade: rubne i periferne, koje prate isti smjer kao i mišićna vlakna. Peteljka je bila mobilizirana na način da rotacija režnja oko peteljke ne deformira tkiva.

Duljina, širina i oblik transplantiranog režnja odgovarali su mogućnostima dostupnima na gornjem kapku. Veličina se obično nije razlikovala od istog režnja ako je izvršena gornja blefaroplastika. Vaskularna peteljka režnja temeljila se na lateralnom dijelu periorbitalne regije. Rubovi rane mobilizirani su samo za 2-3 mm kako bi se olakšalo razvijanje kada se prenese na donji kapak, a režanj je zatim rotiran za najviše 10°-15°. To je obično bilo dovoljno za sprečavanje štete. Vjeruje se da čak i ako režanj nije imao dovoljno hranjivih tvari, neće doživjeti nekrozu i ukorijenit će se na isti način kao i kod slobodnog transplantata.

Aponeuroza koja se uzdizala zajedno s mišićem bila je znatno manja od samog režnja, kako po duljini tako i po širini, bila je prilično uska za samo nekoliko milimetara pa su se rubovi rane lako šivali s nekoliko prekidnih šavova (6/0 prolin).

Nakon toga, izvršen je klasični rez za donju blefaroplastiku, nakon čega je uslijedila mobilizacija mišićno-fascijalnog režnja na arcus marginalis, koji je pomaknut prema dolje kako bi se napravio “tunel” ispod kože lateralnog kantusa. Mišićno-fascijalni režanj zatim je rotiran na svojoj peteljci i prošao kroz subdermalni tunel, prisutan na površini rane donjeg kapka, i raspoređen između pretarzalnog dijela orbikularnog mišića i arcus marginalisa. Režanj je bio smješten iznad gornjeg ruba orbikularnog mišića i kompenzirao je deficit preseptalnim dijelom. Režanj je fiksiran u položaju pomoću nekoliko nodalnih prolenskih 6/0 šavova. Mišićno-fascijalni režanj donjeg kapka (stražnja lamela) tada je vraćen na prvobitno mjesto. Koža na gornjim i donjim kapcima prekrivena je intradermalnim PROLINE 6/0 šavovima. U klasičnoj blefaroplastici obično se uklanja višak kože i tkiva. Ovdje smo, umjesto toga, očuvali tkivo kako bismo stvorili preklop i njime ispunili prazninu donjeg kapka.

U slučajevima kada je režanj bio dug i voluminozan, lako ga je bilo prenijeti u rascjep, a to je bio medijalni dio, dok smo u slučaju kada je režanj bio kratak i nije dosezao do medijalnog dijela, rascjep ispunili masnim tkivom gornjeg kapka.

Režanj je zašiven prolenom 6/0, prekinutim šavom, koji je fiksiran u periostu, donjim dijelom za arcus marginalis, a gornjim dijelom za kožu lamele. Ekscizija viška intraorbitalnog masnog tkiva s povezanom resekcijom zadnje lamele (kože i mišića) bila je dominantna metoda korekcije palpebromalarnog žlijeba više od pola stoljeća. Međutim, u posljednja dva desetljeća sve više se podržava mišljenje o “očuvajućim” operacijama koje se ne temelje na ideji uklanjanja, već na dodavanju i pojačavanju postojeće komponente.

Klinička učinkovitost novog koncepta očuvanja postala je očitija tijekom izvođenja prve operacije podizanja srednjeg dijela lica. U takvim operacijama, središnja meka tkiva podignuta su vertikalno prema gore, čime su gotovo eliminirana utonuća u području arcus marginalis. Prednost tih operacija vjerojatno proizlazi iz rastezanja vanjskih tkiva središnjeg područja, gdje je prisutno dovoljno masnoće koja se prebacuje na područje s nedostatkom masnoće. Slično tome, odlični rezultati mogu se postići niskoinvazivnim metodama podizanja središnjeg dijela lica nitima, koje se mogu provoditi istovremeno s donjom blefaroplastikom ili bez nje. Spušteni donji kapak obično je uzrokovan jatrogenim čimbenicima, kao što je razvoj masnog tkiva ili kod pacijenata koji stare i prirodno gube elastičnost masnog tkiva, a time i međusobni kontakt. Odluka kirurga o metodi korekcije i postizanju zadovoljstva pacijenta temelji se na ovim čimbenicima. Neki od pristupa uključuju korištenje punila, transplantata i injekcija masti; međutim, ti pristupi nose rizik od mogućeg recidiva ili pojavljivanja problema kao što su zamagljen vid, migracija, atrofija, resorpcija itd.

Prednost korištenja režnja leži u mogućnosti ispunjavanja defekata s jakim tkivnim kompleksima bez ikakvog rizika od oštećenja. Također, nije potrebno uklanjati očuvana tkiva prilikom korištenja režnja. Postoji kriterij koji ukazuje kada bi kirurg trebao izvesti klasičnu blefaroplastiku, ali u našem slučaju metoda je korištena samo kada pacijenti nisu prethodno imali gornju blefaroplastiku. Ovaj kriterij omogućio je pacijentima uspješne rezultate. Korekcija takve deformacije može se učinkovito provesti metodom lipo-liftinga ili sintetičkim punilima. No, poznato je da se punila ponašaju nepredvidljivo i mogu dovesti do limfostaze, migracije ili brzog otapanja. Inkapsulacija punila dovodi do neestetskog izgleda donjih kapaka. Također, mogu izgledati poput graška pri dodiru tijekom palpacije i mogu biti vizualno primjetni. U tim slučajevima problemi se ne mogu riješiti ni terapijom rastvaranja ni injekcijama hormonskih pripravaka. Stoga će se na zahtjev pacijenata ukloniti kirurškim putem.

U ovom članku predstavljena je metoda blefaroplastike koja se bitno razlikuje od tradicionalne metode resekcije. Naš pristup temelji se na ideji nadoknađivanja deficita prijenosom depiteliziranog mišićno-fascijalnog režnja s gornjeg kapka na najranjiviji dio donjeg kapka (projekcija preseptalnog dijela), kao i jačanjem miofascijalnog okvira zadnje lamele. Interpozicija, nazvana “brana”, izvedena je transplantacijom režnja s temporalne fascije, koji je zatim zašiven između pretarzalnog dijela i arcus marginalisa.

Slična tendencija jačanja “najslabije točke” može se vidjeti i u drugim metodama za podizanje orbitalnog dijela, kao što je stvaranje mišićno-fascijalnog dupleksa umjesto preseptalnog dijela.

U slučaju da se preneseni režanj integrira s prethodno eksfoliranim muskulofascijalnim režnjima s prednje strane, može se stvoriti dupleks preseptalnog dijela koji tada učvršćuje zadnju lamelu. Zamijenjeni režanj tako može povećati volumen kapka kranijalno, izvan granica arcus marginalisa. Na primjer, režanj može izravnati granicu između palpebralnog i orbitalnog dijela orbikularnog mišića, što je anatomski naziv za vizualno definiran palpebromalarni žlijeb (granica između kapka i obraza).

Prednost korištenja režnja leži u tome što popunjava defekte jakim tkivnim kompleksima bez ikakvog rizika od oštećenja, migracije, mrštenja ili resorpcije. U usporedbi s klasičnom blefaroplastikom, ne uklanjamo očuvana tkiva, što predstavlja veliku prednost korištenja mišićno-fascijalnog režnja. Od 26 operiranih pacijenata, 11 je podvrgnuto samo gornjoj i donjoj blefaroplastici po ovoj metodi, devet je primilo thread lifting srednjeg dijela lica metodom Aptos, a preostalih šest u kombinaciji s klasičnim Face Liftom. Kod 16 pacijenata izrezali smo umjerenu količinu viška masnoće s donjih kapaka, dok u preostalih deset nismo uklonili višak. U svim slučajevima, patologija “ispražnjenog” kapka bila je izražena i s desne i s lijeve strane. Međutim, kod većine pacijenata, deficit mekih tkiva uglavnom se mogao vidjeti samo na jednoj određenoj strani. Takvi defekti involucijske etiologije otkriveni su u 16 pacijenata, dok su preostalih deset bili jatrogeni pacijenti. Od deset jatrogenih pacijenata, osam ih je došlo nakon transkonjunktivalne blefaroplastike, dok su se preostala dva javila nakon klasične resekcije kože. Indikacije za ovu metodu trebale bi biti slučajevi evidentne slabosti u projekciji preseptalnog dijela orbikularnog mišića prirodnog ili jatrogenog porijekla. Najčešće se u našoj praksi susrećemo s defektima granice kapaka i obraza involucijskog ili prirodnog porijekla. U nekim slučajevima, podrijetlo takvog utonuća povezano je s traumom, koagulacijom ili čak resekcijom preseptalnog dijela tijekom uklanjanja hernijskih izbočina, perforacije ili istezanja ovog specifičnog dijela. Ponekad se takve deformacije pojavljuju zbog pretjerane resekcije masnih hernija.