Mirna Valić
Pristup pobačaju sve manji – uzimanje Accutane postalo je još rizičnije
Liječenje akni bez premca uvijek je dolazilo s nuspojavama i praćenjem, uključujući obvezne testove na trudnoću. Zatim je Vrhovni sud poništio Roe protiv Wadea. Pacijenti i pružatelji zdravstvenih usluga sada traže alternative.
Čak i ako se nikada niste borili s aknama ili kročili u dermatološku ordinaciju, vjerojatno ste čuli za Accutane . Nekad jedina robna marka izotretetinoina, derivata vitamina A koji se uzima oralno, Accutane je sada kolokvijalni naziv za lijek među pacijentima i dermatolozima. (Danas robna marka Accutane zapravo više ne postoji i izotretinoin se prodaje pod nekoliko drugih marki, uključujući Absoricu i Myorisan.) Izotretinoin djeluje tako što smanjuje lojne žlijezde kože , a propisuje se otkad ga je FDA prvi put odobrila 1982. za liječenje teških, tvrdoglavih akni , iz jednog vrlo jednostavnog razloga: djeluje.
Ipak, uza svu svoju učinkovitost, Accutane dolazi s popisom potencijalnih nuspojava – suha koža, suhe oči i suha usta su najčešći – i potrebni su redoviti testovi na trudnoću kako bi se završilo višemjesečno liječenje. To je zato što ako biste zatrudnjelidok ste na Accutaneu, nuspojave mogu biti ozbiljne: urođene mane, pobačaj ili mrtvorođenče. Desetljećima su rizici – i nadzor – bili vrijedni toga. Ali s novim zakonodavstvom koje prijeti privatnosti, reproduktivnoj slobodi i rodno afirmiranoj skrbi za pacijente, neki oboljeli od akni i pružatelji zdravstvenih usluga pitaju se treba li Accutane i dalje smatrati potpunim rješenjem za ozbiljne akne – osobito kada novi uređaji, oralni lijekovi i lokalni tretmani postaju sve učinkovitiji.
Povijest i dobrobiti izotretinoina
Više od 40 godina nakon odobrenja, mnogi dermatolozi još uvijek smatraju izotretinoin najuspješnijim tretmanom za tvrdokorne akne. “To je lijek koji ima najveće šanse ‘izliječiti akne’, jer znamo da [pravog] lijeka nema”, kaže Shari Marchbein , dr. med., certificirana dermatologinja iz New Yorka koja se specijalizirala za akne kod odraslih u žene. “Ali ima najveće šanse dati dugotrajne [rezultate] čak i [nakon] prestanka s njim.”
Upravo taj potencijal za dugoročni uspjeh izdvaja izotretinoin od ostalih lijekova na recept i tretmana bez recepta koji su obično učinkoviti za blage do umjerene akne. Izotretinoin se također može uhvatiti u koštac s cističnim aknama , najtežim tipom, koji može dovesti do ožiljaka i općenito ne reagira na druge tretmane. “Često, na prvi znak upalnih lezija [koje su karakteristične za cistične akne] i ožiljke, dajemo pacijentima do znanja da moraju razmisliti o Accutaneu”, kaže dr. Kristel Polder, certificirana dermatologinja u Dallasu .
Kada biste trebali pregledati madež
Njegovoj izdržljivosti pridonosi i cijena: izotretinoin je često pokriven osiguranjem. Za ciklus od 30 tableta može postojati mala doplata (obično ispod 20 USD) ili biste mogli platiti otprilike 120 USD iz vlastitog džepa, ovisno o vašem planu i tome jeste li ispunili svoju franšizu. Međutim, neki obećavajući novi tretmani akni, uključujući lasere, možda neće biti obuhvaćeni, kaže John Barbieri , dr. med., certificirani dermatolog i direktor napredne klinike za terapiju akni u Brigham and Women’s Hospital u Bostonu. (Niz od tri seanse s popularnim novim laserom AviClear , na primjer, može stajati 3000 USD.) “Dakle, čak i ako postoji nešto što bi moglo biti alternativa, s praktičnog stajališta, mnogi si pacijenti to ne mogu priuštiti”, dodaje.
A izotretinoin može pojednostaviti vaš režim liječenja akni. “Ono što mi se jako sviđa kod izotretinoina je to što više ne morate koristiti nikakve kreme. Ne morate ići na antibiotike”, kaže dr. Marchbein. Drugim riječima, to je jedini lijek koji vam je potreban, umjesto da morate kombinirati oralne antibiotike ili kontracepciju s topikalnim formulama, poput retinoida na recept .
Rizici izotretinoina u 2023
Izotretinoin, međutim, nije uvijek bezopasan. Budući da djeluje tako što zatvara žlijezde lojnice, može uzrokovati jaku suhoću usana i lica. Jedan sustavni pregled otkrio je da ova suhoća pogađa više od polovice pacijenata koji primaju izotretinoin. Ista je recenzija također izvijestila o drugim manje uobičajenim nuspojavama, uključujući povišene jetrene enzime, glavobolju, smanjeni apetit i depresivno raspoloženje koje su utjecale na 12 od 760 pacijenata uključenih u studije. To je manje od dva posto sudionika, ali nuspojave su bile dovoljno ozbiljne da su se pacijenti povukli iz ispitivanja. Druge navodne nuspojave (koje nisu spomenute u ovoj studiji) uključuju rizik od upalne bolesti crijeva i povišene razine kolesterola.
Ipak, ključna je riječ ovdje. Trenutno se zapravo ne čini da postoji nikakva veza između upalne bolesti crijeva i izotretinoina. A prema istraživanju , izotretinoin zapravo može poboljšati mentalno zdravlje. ” Imamo dobre studije koje nam pokazuju da to ljude obično čini manje depresivnima i sretnijima jer više ne izbijaju s lošim cističnim aknama”, kaže dr. Marchbein.
Jedna nuspojava koja je neosporna je potencijal izotretinoina da uzrokuje teške urođene mane, za koje su istraživanja pokazala da uključuju i kongenitalne mane i kognitivna oštećenja. Kategoriziran je kao teratogeni lijek, što opisuje svaki agens koji uzrokuje abnormalnost nakon što mu je fetus izložen.
Podaci koje imamo za izotretinoin [pokazuju] da apsolutno nije siguran u trudnoći u bilo kojoj količini”, kaže Kavita Shah Arora , dr. med., ginekolog i bioetičar s certifikatom u Chapel Hillu, Sjeverna Karolina.
Ova teratogena klasifikacija znači da, prije početka uzimanja izotretinoina, pacijent mora proći rigorozan proces provjere kako bi dobio pristup lijeku. Program skrininga, poznat kao iPledge, zahtijeva dva testa na trudnoću (urina ili krvi), obično u razmaku od 30 dana — prvi se radi u liječničkoj ordinaciji, a drugi u certificiranom laboratoriju, kao što su Quest Diagnostics ili Labcorp (ili u ordinaciji vašeg liječnika ako imaju vlastiti laboratorij ). Nakon što se započne s liječenjem izotretinoinom (obično traje šest mjeseci, ali može biti kraće ili dulje ovisno o odgovoru), pacijentice moraju obaviti mjesečne testove trudnoće u ordinaciji. Ovi zahtjevi za testiranje također se odnose na žene koje nisu u heteroseksualnoj vezi ili osobe s maternicama koje se ne identificiraju kao žene. Dr. Marchbein ističe koliko to može biti štetno posebno za potonju skupinu. “Za pacijente koji su [prešli iz] žene u muškarce i uzimaju testosteron, liječenje izbora često je izotretinoin”, objašnjava ona.
A tu je i ovo: sva ta testiranja stvaraju trajnu evidenciju menstrualnog ciklusa osobe – što može stvoriti tešku situaciju ako ste netko u reproduktivnoj dobi u državama u kojima je prošlogodišnje poništavanje Roe protiv Wadea ograničilo pristup pobačaju . A sa zabranama pobačaja koje legalne pobačaje klasificiraju na temelju zabilježenog datuma začeća, medicinski karton nečijeg ciklusa mogao bi se potencijalno koristiti kao dokaz protiv nekoga tko je optužen da je imao ilegalni pobačaj – čak i nakon što je ta osoba završila s liječenjem Accutaneom.
Iako HIPAA, savezni zakon koji regulira privatnost pacijenata, nudi određenu razinu zaštite, ona nije zajamčena, kaže Stacey Tovino , JD, PhD, profesorica koja se specijalizirala za zakon o zdravstvenoj zaštiti na Pravnom fakultetu Sveučilišta u Oklahomi. “Pružatelj zdravstvenih usluga može – ali nije dužan prema HIPAA pravilu o privatnosti – otkriti pacijentov medicinski karton sudu u skladu sa sudskim nalogom,” objašnjava dr. Tovino. A ako to ne otkriju, pružatelj bi mogao biti optužen za nepoštivanje suda, “čije posljedice mogu varirati ovisno o sucu koji vodi slučaj”, kaže dr. Tovino. “Određeni sudac može nametnuti novčane kazne i/ili zatvorsku kaznu, na primjer, kako bi uvjerio stranku da postupi u skladu sa sudskim nalogom. Nakon što se suparnik pridržava (u ovom slučaju, predajom spisa),
Neke su države posebno sporne: teksaški zakon SB 8 omogućuje i potiče Teksašane da prijave svoje sugrađane ako sumnjaju na prekid trudnoće, a liječnici su zabrinuti da će bolnice u Louisiani uskratiti skrb za pacijenticu koja je imala spontani pobačaj zbog straha od kaznenog progona.
Dakle, ako živite u crvenom stanju, je li previše rizično uzimati izotretinoin? U nedavnom izdanju časopisa Američke akademije za dermatologiju , skupina dermatologa podijelila je komentaro točno ovom pitanju i raspravljali o etici propisivanja Accutanea u zemlji koja je sve više neprijateljski raspoložena prema pravima na pobačaj. “Zabrane pobačaja ograničavaju autonomiju pacijentica sprječavajući trudnice na teratogenim lijekovima da donesu slobodnu i informiranu odluku o prekidu trudnoće”, pišu autori članka. “Stoga možemo naštetiti našim pacijenticama i njihovim potomcima kada propisujemo teratogene lijekove u državama gdje je pobačaj ograničen jer te žene neće imati alternativnu opciju ako/kada kontracepcija zakaže.” Autori, koji svi žive u državama u kojima pristup abortusu nije bio pod utjecajem nedavne odluke Vrhovnog suda, iznose argument da bi dermatolozi trebali razmotriti alternativne planove liječenja za države u kojima je abortus zabranjen.
Sva ova testiranja stvaraju trajnu evidenciju menstrualnog ciklusa osobe, što može stvoriti tešku situaciju u državama u kojima je prošlogodišnje poništavanje Roe protiv Wadea ograničilo pristup pobačaju.
Unatoč svojim ozbiljnim nedostacima, izotretinoin ima nepokolebljivu popularnost među dermatolozima s kojima smo razgovarali — uključujući i dr. Poldera, koji ga bez imalo ustručavanja propisuje pacijentima unatoč tome što radi u Teksasu, državi koja zabranjuje pobačaj u svim fazama trudnoće.
Kao prvo, kaže ona, trudnoće dok su na izotretinoinu još uvijek su relativno rijetke. “U našoj praksi nismo doživjeli trudnoću na izotretinoinu”, kaže ona, napominjući da njezina ordinacija radi već gotovo 30 godina. (Prema studiji podataka FDA-e iz 2019., stopa trudnoća među korisnicima izotretinoina kretala se od 0,33% do 0,65% između 1997. i 2017.)
Dio povjerenja dr. Poldera u propisivanje lijeka također je posljedica drugih mjera zaštite koje ima, kao što je opsežno savjetovanje o njegovim nuspojavama. Uz iPledge, “uvijek dajem pacijentima njihove mogućnosti, educiram ih”, kaže ona. “Suština je: ako pacijentu treba izotretinoin zbog teških akni, učinit ćemo sve što možemo kako bismo osigurali da pacijent ima pristup tom lijeku.”
Ova vrsta savjetovanja može biti ključna kada se radi o etičnosti propisivanja izotretinoina u državi u kojoj su pobačaji zabranjeni ili ograničeni. Dr. Shah Arora kaže da se ova medicinska praksa naziva “zajedničko donošenje odluka” i da je to temeljno načelo donošenja etičkih odluka o zdravstvenoj skrbi. “U zajedničkom donošenju odluka, pacijentu se daju sve informacije koje su mu potrebne kako bi donio zdravu, informiranu odluku i to je dvosmjerni razgovor između pacijenta i njegovog kliničara o rizicima i koristima”, kaže dr. Shah Arora. “[Sa stajališta etike] to bi trebao biti razgovor koji je prilagođen pacijentu, a ne [samo] mjesečno obećanje, mjesečni test trudnoće u urinu, i tako dalje.” I, unatoč trenutnim strategijama na snazi, ona dodaje da slučajna trudnoća ipak dolazi. “
Najnovije alternative izotretinoinu
I dobre vijesti su umotane u sve ovo. Najnoviji napredak u liječenju akni sada nudi alternative izotretinoinu, što znači da pacijenti koji su oprezni s lijekom više ne moraju birati između riskiranja njegovih nuspojava ili života s cističnim aknama. Uzmimo za primjer ordinacijski laser AviClear , koji koristi laser od 1762 nanometra za smanjenje proizvodnje lojnih žlijezda: kliničke studije su utvrdile da je 91 posto pacijenata odgovorilo na seriju od tri tretmana, a kod 80 posto je polovica akni nestala. “Sada imamo šestomjesečne rezultate na toj skupini i svi su još bolji šest mjeseci nakon trećeg tretmana,” David J. Goldberg , MD, certificirani dermatolog u Hackensacku, New Jersey (koji je sudjelovao u studijama koje su dovele do odobrenje FDA za laser), prethodno rečeno Vabiti. “Imamo neke rane podatke za devet mjeseci koji pokazuju da rezultati ostaju.” Naravno, postoji znatno više dokaza – desetljećima vrijednih – koji podupiru dugoročne rezultate izotretinoina, ali “čini se da laser od 1726 nanometara može izazvati dugotrajnu remisiju akni sličnu izotretinoinu”, kaže dr. Barbieri. Iako dr. Barbieri također napominje da AviClear vjerojatno nije toliko moćan kao izotretinoin i da bi mogao biti prikladniji za slučajeve umjerenih naspram teških akni. Troškovi također mogu biti prepreka: AviClear trenutno nije pokriven osiguranjem, a tri preporučene sesije mogu koštati oko 3000 USD, ovisno o vašem pružatelju usluga.
Tu je i hormonalni pristup na koji se dr. Marchbein oslanja posebno u liječenju ljudi s maternicom. “Hormoni igraju veliku ulogu u pridonošenju prištićima koje dobivamo kao odrasle žene”, kaže ona. “Za to koristimo stvari poput kontracepcijskih pilula i spironolaktona, koji je antihormonalni lijek.” Kontracepcijske pilule su odobrene od strane FDA za liječenje akni. Spironolakton, koji blokira učinak androgena na kožu koji u konačnici izaziva prekomjernu proizvodnju sebuma, nije. Ali pokazao se kao učinkovit način za kontrolu akni kod odraslih žena – toliko da ga dr. Marchbein ponekad preferira od izotretinoina. “Ako ženi date izotretinoin, a zatim je prestanete uzimati – a ovo je samo moje osobno iskustvo tijekom gotovo 20 godina – postoji mnogo veća vjerojatnost da će joj se akne vratiti”, kaže ona. “Ne smatram izotretinoin lijekom za cistične hormonalne akne kod odraslih žena jer nam je potrebna hormonska kontrola za te žene.” Umjesto toga, ona ukazuje na spironolakton i kontrolu rađanja za dugotrajnu kontrolu izbijanja te će uključiti izotretinoin kao dodatak ovim lijekovima ako oni ne uspiju.
Najnoviji napredak u liječenju akni sada nudi alternative izotretinoinu, što znači da pacijenti koji su oprezni s lijekom više ne moraju birati između riskiranja njegovih nuspojava ili života s cističnim aknama.
U međuvremenu gube snagu oralni antibiotici, koji su se nekoć smatrali sigurnim izborom za liječenje određenih vrsta akni. “Ali oni dolaze s određenim rizicima poremećaja mikrobioma ili otpornosti na antibiotike”, kaže dr. Barbieri. Kako smo naučili više o mikrobiomu kože i crijeva — i bitnoj ulozi koju ima u jačanju imunološkog sustava, regulaciji raspoloženja i više — bakterije su poprimile veliku važnost. A oralni antibiotici, kao što im ime govori, djeluju tako što uništavaju bakterije, uključujući (ali ne ograničavajući se na) soj C. acne koji doprinosi izbijanju akni. Pokazali su se kao neelegantan pristup koji dr. Barbieri i dr. Marchbein povremeno koriste na mjesec ili dva, ovisno o pacijentu, ali ne vide kao dugoročno rješenje.
A postoje i elegantne topikalne formule koje su najbolje za blage do umjerene akne, prema dr. Barbieriju. “Ili biste mogli imati nekoga tko ima ozbiljnije akne, ali ne želi imati nuspojave ili se boji tableta”, kaže. “Dakle, pokušajmo s najboljim lokalnim režimom koji možemo napraviti. I ako dobijemo dovoljno dobre rezultate, super.” Ovi lokalni tretmani često se koriste zajedno, koristeći različite aktivne sastojke za ciljanje različitih uzročnika akni: benzoil peroksid koji se prodaje bez recepta bori se protiv bakterija , dok lokalni retinoidi sprječavaju nakupljanje mrtvih stanica kože u porama i uklanjaju izvor hrane za bakterije. Postoji i novi lokalni tretman na recept koji se zove klaskoteron (robna marka Winlevi). “To je topikalni antiandrogen koji se bavi ulogom hormona u lojnim žlijezdama,” kaže dr. Barbieri, koji je otkrio da jedan-dva-tri udarca benzoil peroksida, retinoida i Winlevija, čini “stvarno dobro lokalno režim.” Često možete pronaći sredstva za čišćenje s benzoil peroksidom za manje od 10 USD, a retinoidi poput Differina koštaju oko 20 USD. Cijena Winlevija je viša i varirat će ovisno o vašem osiguranju, ali može varirati od 482 do 672 dolara.
U konačnici, bilo da ste zainteresirani za novi laser za čišćenje kože ili odlučite da ste voljni tolerirati nove rizike izotretinoina, imate više izbora nego ikada prije – barem na frontu liječenja akni.